El equipo de Verifica RTVE ha recibido por varias vías un vídeo que parece describir una solución sencilla para detectar con más eficacia contagios por SARS-CoV-2: es el “pool testing” o técnica de los test por agrupamiento. Te explicamos sus pros y contras.
“Testear, testear y testear. Sabemos que es una de las herramientas más importantes para controlar la pandemia. Pero en todo el mundo, cuando hay demasiados casos, los test no alcanzan”. Un vídeo del divulgador científico argentino Nicolás Olszevicki describe la metodología y argumenta que en determinadas circunstancias “puede ayudar a que no se saturen los sistemas de testeo y a tomar medidas más inteligentes para reducir la circulación del virus”.
La idea no es nueva. Se utilizó por primera vez para detectar la sífilis en la II Guerra Mundial a iniciativa del profesor Robert Dorfman y más tarde contra el VIH en los años 80, cuando los test eran raros y caros. Es habitual en recopilaciones de muestras de bancos de sangre o en la detección de pruebas infecciosas en animales.
Qué es y cómo se hace
En esencia, consiste en mezclar en una sola muestra las extracciones obtenidas de varias personas. Se testea esa muestra conjunta y, si resulta negativo, se entiende que todos están libres de COVID-19; si resulta positivo, hay que hacer la prueba individualmente a cada uno. Es decir: se aplica a un grupo una sola PCR (siglas de reacción en cadena de la polimerasa, la prueba de diagnóstico que se usa para detectar el patógeno del virus).
Descripción de Nicolás Olszevicki para los test por agrupamiento VERIFICA RTVE
Hemos hablado con el doctor Benito Regueiro, jefe del Servicio de Microbiología del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo, donde están llevando a cabo test por agrupamiento con algunos rasgos pioneros. Dice que el vídeo tiene trampa: “En realidad no habla de pooling, habla de lo que llamamos subpooling, el segundo paso después del pooling. Es bastante más complejo, una aplicación de lo que es la teoría de juegos. Y lo orienta al valor predictivo positivo. Desde mi punto de vista, no es la mayor ventaja que tiene el pooling, aunque entiendo que la gente lo use”
En el vídeo, se está investigando en un entorno donde ya se ha detectado un afectado de SARS-CoV-2 y se rastrea a otros posibles afectados dentro del colectivo organizándoles en filas y columnas. Esto es perseguir un “valor predictivo positivo”. Lo que hacen en el Hospital Álvaro Cunqueiro es basarse en el “valor predictivo negativo”, analizar un colectivo concreto antes de que haya aparecido un caso de SARS-CoV-2, asegurándose así de que está libre de virus.
¿Cuáles son sus ventajas?
La monitorización de sectores estratégicos como personal sanitario, personas que viven en residencias o plataformas industriales de relevancia económica es una de las principales, según Regueiro: “Garantizamos que ahí no hay una circulación del virus. Incluso estarás detectando los casos asintomáticos porque de manera secuencial estás midiendo la presencia del virus en ese colectivo esencial”.
Además, esa regularidad reduce la preocupación por los falsos negativos, pues testeas al mismo conjunto múltiples veces. En declaraciones a The Washington Post, Ashish Jha, director del Instituto de Salud Global de Harvard, recomienda el sistema en campamentos infantiles u operaciones de vuelta al cole o retorno al trabajo.
“Permite ahorrar tiempo y dinero“
“Es un sistema que permite ahorrar tiempo y dinero”, nos dice Juan José Badiola, director del Centro de Encefalopatías y Enfermedades Transmisibles Emergentes de la Universidad de Zaragoza. El valor predictivo negativo permite prescindir de los rastreadores, que se ponen en marcha a posteriori, cuando se detecta un caso. Pero en cualquiera de los dos abordajes (positivo o negativo) el agrupamiento estará permitiendo monitorizar a más personas con la misma cantidad de PCR. En el Instituto de Sistemas Complejos de Ingeniería de Chile (ISCI), donde también lo han puesto en práctica, explican que “es una forma muy económica de realizar buenas estimaciones”.
Anabel Forte, profesora del departamento de Estadística e Investigación Operativa de la Universitat de València, advierte que el beneficio “va a depender mucho de la prevalencia de la enfermedad en ese momento, puesto que si la proporción de infectados es medianamente alta, en seguida vas a superar el número de test que se hubiesen hecho si se hubiese optado por hacer uno por persona”.
¿Cuál debe ser el tamaño de los grupos?
A priori parecería que cuanto mayor sea el número de integrantes de cada grupo cuyas extracciones se mezclan, menor coste de la operación. Sin embargo, si se detecta dentro de ese grupo un caso positivo, habrá que hacer más test individuales. Por otra parte, cuanto mayor sea el número de integrantes de grupos, mayor será el riesgo de falsos negativos.
Un estudio científico preliminar israelí sugiere muestras de entre 32 y 64 individuos, pero hay casos prácticos con grupos de 30 (residencias en Alemania) y 25 (inmigrantes y viajeros en India). En este trabajo de Nueva York se sugiere 13 como número ideal (aunque en este caso es una simulación, no un ejercicio real).
Nicolás Olszevicki, el autor del vídeo, advierte que la prevalencia tiene que ser baja para que el sistema funcione. Badiola lo corrobora y Forte explica que para calcular el tamaño de las muestras es además fundamental tener en cuenta el efecto de la disolución de la cantidad de virus en las mismas: “La utilidad del pool testing tiene mucho que ver con la fiabilidad de la prueba que se haga y con la capacidad que esta tenga para detectar en muestras muy ‘diluidas’. Si resulta que en una fila con ocho individuos solo uno tiene el virus, la carga vírica de la muestra será mínima, ¿eso puede detectarlo una PCR? ¿Con qué fiabilidad?”.
Regueiro también considera clave esta faceta. Explica cómo se realiza en Vigo: “Un algoritmo nos permite calcular el tamaño del grupo que puedes hacer sin perder sensibilidad: que sea lo mismo hacer el agrupamiento que hacer una PCR directa. En nuestras condiciones, variando la prevalencia, podemos hacer grupos de 64. Como nuestra capacidad es de 2.000 PCR al día, se multiplican esas 2.000 pruebas por 64 y dan la posibilidad de llegar a 128.000 determinaciones al día”.
¿Cuáles son sus desventajas?
Hemos encontrado menciones a la técnica de agrupamiento en una nota de prensa de la biofarmacéutica Grifols. En mayo anunció el desarrollo de test de alta sensibilidad que la hacían factible y se podían convertir en “un factor diferencial”. Meses más tarde, la empresa no facilita información de la experiencia de sus test en este campo. El motivo es que, más allá del kit que se adquiera, la técnica no es fácil de implantar. “En principio cualquier test podría servir para adaptarlo a un sistema de pooling en el cual pudieses modificar el sistema robótico que tiene que estar detrás”, dice Regueiro.
Servicio de Microbiología en el Hospital Álvaro Cunqueiro. SERGAS
El funcionamiento es complejo y requiere un ajuste en todas las facetas, empezando por la obtención y registro de las muestras. Es muy difícil recoger un número tan elevado de muestras como el mencionado 128.000. Regueiro explica: “Ya no vale la muestra por aspirado nasal, más traumática para la gente. Tienes que generar un sistema de autotoma, por saliva, y eso es siete veces más caro”. Según este especialista, “esos colectivos que quieres analizar se toman a primera hora de la mañana su muestra y la colocan en un punto de referencia. Así es más fácil llegar a grandes cantidades”.
De acuerdo a Regueiro, el laboratorio que se necesita tampoco es convencional. Debe estar dotado de un equipamiento especial que no está al alcance de todo el mundo: “El manejo de tal cantidad de tubos tienes que hacerlo con un sistema robotizado. Necesitas destaponar, pipetear [tomar una cantidad de líquido con el tradicional tubo de cristal de los laboratorios], distribuir los grupos… Nosotros tenemos cinco robots industriales que hacen ese trabajo hasta la extracción de los ácidos nucleicos, que son los que vamos a utilizar para hacer la PCR. Dos de los robots manejan cada uno 980 tubos, y lo podemos hacer cuatro veces al día. Eso es lo que nos da la gran capacidad que tenemos”. El Hospital Álvaro Cunqueiro está haciendo este ejercicio con su colectivo sanitario cada 15 días, aunque valora efectuarlo cada 7 por los rebrotes.
¿Dónde se ha puesto en marcha?
Además de los países mencionados anteriormente, el test por agrupamiento se ha utilizado en lugares como Israel, Singapur, Ghana o incluso China (en la propia Wuhan). En este artículo de Bloomberg tienes más información por países.
En EEUU se ha experimentado, además de en Nueva York, en el estado de Nebraska. A finales de junio Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) de EEUU -medios españoles se refieren a él como el “Fernando Simón” de ese país-, dijo que estaban teniendo “intensas discusiones” sobre la posibilidad de aplicarlo a mayor escala. El 18 de julio, la Agencia del Medicamento Estadounidense (FDA) autorizó por primera vez a un laboratorio del país a realizar test de emergencia por agrupamiento (hasta 4 personas).
En España, además del Hospital de Vigo, hay otros proyectos en este campo. Entre ellos, el del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico de Valencia (INCLIVA), y el que llevan a cabo conjuntamente el Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.Granada y el Hospital Universitario Clínico San Cecilio, en la misma ciudad.
Regueiro dice que poner en marcha la técnica no es una decisión política, sino de evaluación de recursos y de situación: “Usando los sistemas de que disponemos en la mayoría de los laboratorios del país, a priori no hay ninguna limitación para hacer pooling. Otra cosa es la capacidad que puedan tener los distintos sistemas para poder ponerlo en marcha. Y ahora mismo, si intentas hacerlo en Aragón o en Cataluña como un sistema de diagnóstico, al tener una prevalencia alta no sería el momento. Otra cosa es que lo emplees para comprobar la situación en un colectivo esencial”.