"No nos explicamos lo que pudo pasar. Es un error bastante grande para una técnica que es muy fácil". Así se pronuncia el secretario de Acción Sindical del Sindicato de Auxiliares de Enfermería (SAE), Antonio Díez, respecto al error médico que causó la muerte al bebé prematuro Rayan al serle administrada por una enfermera la alimentación por vía intravenosa en lugar de por la sonda nasogástrica.
Díez, que aclara que no sabe exactamente qué pudo hacer la enfermera del Hospital Gregorio Marañón que atendió a Rayan y que se encuentra suspendida, ha insistido, en declaraciones a RTVE.es, que la profesional sanitaria presuntamente cometió un "error de bulto" en la realización de una técnica de conexiones en la que es "muy complicado equivocarse".
El responsable de SAE ha explicado que, aunque cada hospital sigue sus protocolos de alimentación a neonatos, estos son muy parecidos, pero los materiales -las sondas- pueden variar según la casa comercial. No obstante, no cree que esto pueda ser determinante para el fallo que se cometió con Rayan, ya que la sonda nasogástrica se introduce vía nasal y la parenteral por la subclavia.
Ha añadido que en este caso concreto de la Unidad Neonatología del Gregorio Marañón no puede confirmarlo, pero en otros hospitales la sonda nasogástrica se coloca además por fuera de la incubadora con un alargador "para que no haya que meter las manos en la incubadora" cuando se va a proceder a alimentar al neonato.
Díez ha explicado también que las sondas nasogástricas tienen un mismo calibre y extensión adecuada al cuerpo del neonato, que son distintas a las de los adultos, y "adaptadas a un cuerpo de unos 40 centímetros y 800 gramos". Según el responsable de SAE, las sondas parentales "tienen un sistema distinto que nada tienen que ver con el otro".
Posible confusión de las bolsas
El secretario de Acción Sindical de SAE, "buscando una explicación" a lo que pudo ocurrir, apunta a que la enfermera "pudiera confundirse de bolsa", entre la de la alimentación y la medicación, a la vez que apunta que lo que se administra a un neonato es 1 ó 2 centímetros de alimento. Por ello, cree que debería concluirse de la investigación si pudo haber o no un error en el etiquetado o si se comprobó o no que era la medicación.
También ha apuntado que el aspecto y el color de la leche, de blanco amarillento, se puede confundir con un tipo de medicación, "aunque esto no es excusa".
En este sentido, ha advertido de que un criterio fundamental a la hora de trabajar en sanidad es que "hay que estar seguro de lo que se está haciendo y si una bolsa está mal etiquetada o no lo está, no hay que ponerla".
La enfermera no tenía que estar sola
El responsable del SAE ha señalado que todos estos extremos deberán salir a la luz en las investigaciones abiertas, a la vez que entiende que han tenido que producirse "otras circunstancias". En este sentido, ha subrayado que la enfermera "no tenía que haberse quedado sola" en la Unidad de Neonatología, cuando era su primer día, como se ha dicho que ocurrió.
También ha señalado como factores que han podido influir las rotaciones de personal que se producen o el "estrés que se vive en estas unidades".
Díez ha destacado además que el de Neonatología es "uno de los servicios más tecnificados y especializados que hay" y un bebé puede "tener entre 7 y 8 bombas alrededor, éstas pitan, respiradores...".
"Estás con un riesgo constante con personillas que pesan 800 gramos y en los que una gota de más ya no tiene marcha atrás", afirma el auxiliar de enfermería, que añade que la enfermera del caso de Rayán podía tener más o menos experiencia en otras áreas, "pero en neonatos no la tenía".
El responsable de SAE también ha indicado que a los prematuros se les puede alimentar en los primeros días por vía parenteral y luego por nasogástrica, aunque desconoce si de aquí pudo derivar el error con Rayan, que la enfermera pensara que aún se nutría por vía parenteral.
En este sentido, ha recordado que una de las reivindicaciones de SAE es que se instaure en todos los hospitales el registro de cuidados, en el que se especifiquen todas las acciones que va realizando cada profesional sanitario, por ejemplo si ya ha dejado de recibir nutrición por vía parental.